MODELLO DI CANDIDATURA 
 Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________ nato/a a 
________________________ il____________________ residente a___________________________ Provincia di ___________________ Via/Piazza _______________________________________________ n. _________ Codice Fiscale ____________________________________, in qualità di 
___________________________  
consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che, laddove dovesse emergere la non veridicità di quanto qui dichiarato, si avrà la decadenza dai benefici eventualmente ottenuti ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e l’applicazione di ogni altra sanzione prevista dalla legge, nella predetta qualità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000,  
PROPONE 
la propria candidatura per l’incarico relativo all’interpello del …………………….. 
 A tal fine, dichiara, sotto la propria responsabilità: 
1.	che i recapiti presso i quali si intendono ricevere le comunicazioni sono i seguenti: 
 ◦ residenza/domicilio: _____________________________________________________________  
        ◦ indirizzo posta elettronica ordinaria (PEO): _________________________________  
        ◦ indirizzo posta elettronica certificata (PEC): ________________________________ 
       ◦ numero di telefono: __________________________________________________  
2.	autorizzando espressamente l’Istituzione scolastica all’utilizzo dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni 
DICHIARA ALTRESI’ DI 
 
•	essere cittadino/a italiano/a oppure di essere cittadino/a di uno Stato aderente all’Unione Europea;  
•	essere in godimento di diritti politici e civili;  
•	l’inesistenza di condanne penali o di procedimenti penali pendenti o di avere subito i seguenti (se lo spazio non fosse sufficiente, inserire in allegato): __________________________________________ 
__________________________________________________________________________________;  
•	l’inesistenza di qualsiasi causa ostativa a stipulare contratti con la Pubblica Amministrazione;  
•	che i titoli sottoelencati sono (barrare il caso in cui si ricade): 
  ◦ abilitanti all’insegnamento per la classe di concorso dell’interpello; 
  ◦ consento l’accesso all’insegnamento della classe di concorso dell’interpello; 
 ◦ affini e quindi utili per insegnare nell’ambito della classe di concorso dell’interpello; 
•	di essere in possesso dei titoli sottoelencati (nel caso in cui non ci sia spazio sufficiente, siano          evidenziati nel curriculum vitae allegato): 
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_______________________________________________________________________________________  • di non essere già stato individuato quale destinatario di contratto a tempo determinato per altra supplenza;  
•	non essere destinatario delle assegnazioni di cui all’art.4, commi 3 e 8 del DM 111/24;  
•	non trovarsi in situazioni di conflitto di interessi, anche potenziale, ai sensi dell’art. 53, comma 14, del 
d.lgs. n. 165/2001, che possano interferire con l’esercizio dell’incarico; 
•	essere consapevole delle sanzioni indicate nell’interpello, in particolare quelle dell’art. 4.  
•	di aver prestato servizio presso questo Istituto scolastico dal ___/___/________ al ___/___/_______ in qualità di _________________________________________________________________________  • di aver maturato le seguenti esperienze: 
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________  • che quanto dichiarato nel presente modulo è veritiero. 
 Allega alla presente il proprio curriculum vitae e il documento d’identità e i titoli di studio per l’accesso all’interpello.  
 
Data ____/____/________  
In fede 
 (nome e cognome leggibile, poi la firma)